L’evento è stato organizzato dalla presidenza dell’Ordine dei Medici di Catania grazie all’accordo EBSCO-FNOMCeO che prevede un percorso di formazione nazionale per tutti i medici e gli odontoiatri d’Italia. Il seminario ha visto come discenti tutti i medici che stanno frequentando la specialistica in Medicina Generale. Vi erano oltre 130 medici provenienti da diverse provincie della Regione Sicilia. Il relatore è stato l’Ing. Fabio Di Bello, Medical Implementation Manager della EBSCO Health società leader nell’ambito delle banche dati di letteratura scientifica  e sistemi di supporto decisionale clinici evidence based.  Durante la sessione di 5 ore sono stati spiegati in modo approfondito le modalità di accesso e ricerca delle banche dati in full text e di DynaMed PLUS , disponibile gratuitamente per tutti i medici grazie all’accordo EBSCO FNOMCeO. La FNOMCeO ha stipulato l’accordo con EBSCO il 1 luglio 2016 per consentire a tutti i medici italiani di accedere alle risorse  fondamentali per la formazione continua ed il supporto decisionale nell’ottica di garantire qualità ed appropriatezza della pratica clinica.

La necessità che i medici rimangano costantemente aggiornati sui progressi della loro disciplina viene fortemente ostacolata dai costi proibitivi delle riviste scientifiche più autorevoli, che rendono oneroso per il singolo medico professionista od ospedaliero accedere ai lavori più importanti, che possono avere una forte ricaduta sulla sua pratica clinica. D’altra parte, anche le strutture del SSN hanno estrema difficoltà a reperire i fondi per assicurare ai medici l’accesso alla letteratura scientifica. L’idea di dotare i medici di una biblioteca scientifica virtuale nasce dunque per consentire a tutti i medici di potersi aggiornare gratuitamente, sistematicamente ed efficacemente su tutti gli aspetti della medicina. Per realizzare tale idea, la FNOMCeO ha stipulato un accordo con la EBSCO Information Services di Boston, leader mondiale nella fornitura di banche dati di letteratura scientifica in ogni area disciplinare, dalla medicina all’ingegneria, dalla fisica alla filosofia, che offre accesso ad oltre 370 banche dati ed ha come clienti principalmente Università, ospedali, centri di ricerca, aziende private e governative in più di 100 Paesi del mondo. Nel settore medico, EBSCO è presente in migliaia di Ospedali ed Università, al primo posto come fornitore di banche dati e sistemi di supporto alla pratica clinica, e fornisce a milioni di medici in tutto il mondo gli strumenti principali per la ricerca e l’aggiornamento continuo, lo sviluppo delle competenze ed il supporto decisionale. Secondo l’accordo con la FNOMCeO, la EBSCO offre accesso ad una biblioteca medica virtuale da cui è possibile scaricare gratuitamente il testo completo (full text) dei lavori pubblicati in una serie di riviste normalmente a pagamento. Nella biblioteca medica virtuale è possibile accedere agli studi che contengono le “evidences”, ovvero le prove che sono necessarie per validare o confutare le decisioni cliniche, raggruppati in diverse banche dati:

·         Medline Complete, un database bibliografico creato e gestito dalla National Library of Medicine (NLM), la Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti, che contiene circa 23 milioni di schede bibliografiche, dal 1964 a oggi (e alcune addirittura precedenti), è costantemente aggiornato (vengono aggiunte nuove schede bibliografiche ogni giorno) e indicizza circa 5.600 riviste di interesse biomedico pubblicate in tutto il mondo;

·         Dentistry & Oral Science Source, un database contenente oltre 250 riviste delle più importanti ed autorevoli riviste in tutti gli ambiti delle scienze odontoiatriche;

·         Patient Education Reference Center (PERC, database di educazione del paziente), contenente oltre 4.000 schede di educazione del paziente su malattie ed altri argomenti clinici di interesse per il paziente, oltre 750 procedure e test di laboratorio, 2.800 argomenti (topics) riguardanti stili di vita e benessere, oltre 1.500 schede di farmaci, con oltre 8.000 nomi commerciali (brands) e generici;oltre 1.000 procedure di dimissione e follow up del paziente in seguito a ricoveri ospedalieri;

·         Cochrane Library, che contiene l’insieme delle banche dati edite dalla Wiley e che includono tutte le meta-analisi e revisioni sistematiche della Cochrane Collaboration

·         Dynamed Plus, il più utilizzato sistema di supporto decisionale alla pratica clinica basato sull’evidenza.

Come dimostrano numerosi studi pubblicati sulle riviste internazionali più accreditate, una biblioteca virtuale può avere un importante impatto sulle prestazioni dei medici. Ad esempio, nello studio della National Science Foundation pubblicato su Annals of Family Medicine del novembre 2005 si dimostra che i medici che sistematicamente accedono alla biblioteca medica virtuale ed integrano i contenuti nei flussi decisionali quotidiani sbagliano di meno, impiegano meno tempo per determinare la diagnosi corretta e mostrano un livello di qualità ed appropriatezza superiore rispetto ai medici che non hanno a disposizione tali sistemi. Essi inoltre aumentano l’efficienza del loro lavoro, in quanto riescono a risolvere dubbi clinici con una velocità, efficacia e precisione superiore. Grazie alla biblioteca medica virtuale tutti i medici iscritti ai vari Ordini provinciali d’Italia possono dunque acquisire sapere medico ed ogni valido aggiornamento professionale per affrontare con la massima sicurezza e competenza, nell’interesse del paziente, i quesiti diagnostici e terapeutici di cui la pratica professionale quotidiana li espone.

Come si usa la biblioteca medica virtuale: aggiornamento e supporto alle decisioni cliniche

Nella biblioteca medica virtuale, il medico o l’odontoiatra, una volta autenticato nell’area riservata, accede direttamente alla letteratura primaria medica ed odontoiatrica, interrogando le varie banche dati (Medline Complete, Dentistry Oral Sciences Source, ecc.) per effettuare una qualsiasi ricerca per argomento, ed ottenere la lista dei lavori che riguardano l’argomento, molti dei quali con il testo integrale scaricabile gratuitamente sul proprio PC. Egli può altresì creare un alert, ovvero un avviso automatico, che ogni qual volta verrà pubblicato un nuovo studio attinente l’argomento cercato gli invierà automaticamente l’aggiornamento in tempo reale. Ma oltre che per l’aggiornamento sistematico, il medico può utilizzare la biblioteca medica virtuale per trovare la migliore risposta ai vari quesiti che gli si presentano durante l’attività sul campo. In particolare Dynamed, aggiornato in tempo reale, fornisce evidenze su circa 7.400 topics clinici. Ad esempio, se si pone quesiti del tipo: “la terapia antibiotica in caso di faringite streptococcica è utile nel prevenire la glomerulonefrite post-streptoccica?”, oppure: “nelle trombosi venose degli arti superiori il catetere venoso, quando presente, deve essere rimosso?”, il medico può nel giro di pochi secondi non solo intercettare in Dynamed la risposta corretta, ma anche avere la traccia di tutti i lavori e le sperimentazioni che hanno portato a formulare tale risposta, trovando così le “prove”(evidences) necessarie per validare scientificamente le proprie decisioni. Tali evidenze (di cui è possibile scaricare il testo integrale in modo automatico grazie alla tecnologia Smartlinking di EBSCO) vengono anche classificate, fornendo al medico dunque anche il livello di attendibilità dei risultati. In tal modo, la biblioteca medica virtuale diviene un tassello fondamentale per promuovere la diffusione e la messa in pratica dei principi dellaEvidence Based Medicine, facendo in modo che la metodologia non rimanga su un piano astratto ma che sia tradotta concretamente nella pratica clinica quotidiana di ciascun medico.

 Cos’è DynaMed Plus

DynaMed Plus è un sistema di supporto decisionale costruito applicando rigorosamente i principi della Evidence Based Medicine. Aggiornato giornalmente, DynaMed Plus segue una rigorosa metodologia basata sull’evidenza che assicura che i contenuti rappresentino la visione più accurata delle evidenze, con il minimo rischio di conflitti di interesse, pregiudizi personali o accettazione acritica della letteratura medica pubblicata. Tra i partner del progetto di DynaMed Plus si annoverano la McMaster University, l’American College of Physicians (ACP), l’American Medical Association (AMA), l’American Association of Nurse Practitioners (AANP), il Guidelines International Network (GIN), Micromedex Solutions. La produzione dei contenuti di DynaMed Plus è frutto di un iter editoriale rigoroso che ha l’obiettivo di produrre conclusioni e raccomandazioni evidence based e clinicamente rilevanti, fornendo anche un peso delle prove. Il gruppo di lavoro è guidato da 7 deputy editor con esperienza accademica e clinica che coordinano una o più aree specialistiche, ed è composto da esperti con competenze di medicina e sanità pubblica, metodologia ed editoria medico-scientifica. La stesura delle raccomandazioni è affidata a 5 editor indipendenti con esperienza in evidence based medicine, metodologia e sviluppo di linee guida. La qualità è garantita da un processo di revisione (peer review) sia degli argomenti sia degli articoli della letteratura scientifica. Per la revisione degli argomenti si è passati gradualmente dalla collaborazione con centinaia di collaboratori su base volontaria provenienti da tutto il mondo ed esperti di varie discipline, a professionisti dedicati. Per la revisione degli articoli DynaMed Plus si avvale di oltre 1.000 professionisti che effettuano la valutazione degli articoli secondo i criteri McMaster Online Rating of Evidence (MORE), ed ha messo a punto un sistema di feedback, attraverso il quale anche gli utenti possono inviare commenti e segnalazioni diventando di fatto revisori e partecipando al processo di miglioramento continuo. Naturalmente, tutti i professionisti che partecipano al processo editoriale di DynaMed Plus a qualsiasi titolo devono dichiarare gli eventuali conflitti di interesse (economici, intellettuali, finanziari) che vengono aggiornati con cadenza annuale.

 3.1 Metodologia

 Il processo di alimentazione e aggiornamento del database di DynaMed Plus si articola in 7 passaggi:

1.    identificare sistematicamente tutte le prove pertinenti: controllo e selezione quotidiana della letteratura scientifica;

2.    selezionare le migliori prove disponibili: ogni studio viene valutato in termini di rilevanza clinica e di validità rispetto ai contenuti di DynaMed Plus. Gli studi più validi sono sintetizzati e integrati con i contenuti esistenti, aggiornandoli di conseguenza;

3.    valutare criticamente le prove, assegnando loro un livello di evidenza (levels of evidence – LOE)

4.    riportare con criteri oggettivi la qualità delle prove: per l’assegnazione di un LOE si segue un protocollo che prevede spiegazioni dettagliate[1];

5.    sintetizzare le prove provenienti da più studi: la scelta degli studi da includere si basa sulla qualità delle prove (gli studi di bassa qualità o che non aggiungono o modificano le informazioni già disponibili non vengono presi in considerazione);

6.    basare le conclusioni sulle prove per trarne le conclusioni e le raccomandazioni complessive;

7.    aggiornamento quotidiano: cambiare le conclusioni quando nuove prove modificano le migliori disponibili fino a quel momento.

 Livelli di evidenza (LOE)

DynaMed Plus utilizza il sistema LOE (Levels of Evidence) organizzato in 3 livelli di qualità delle prove e basato sui criteri SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) che esprimono la validità delle conclusioni dello studio tenendo conto della rilevanza clinica degli esiti (patient oriented or clinical outcomes).

I 3 livelli sono:

· LOE 1 (verosimilmente affidabile): risultati affidabili che fanno riferimento a esiti clinicamente rilevanti e che soddisfano un lista completa di criteri di qualità, riducendo la possibilità di errori sistematici (bias). I risultati provengono da singoli studi metodologicamente rigorosi come studi clinici controllati e randomizzati e revisioni sistematiche (per quesiti relativi alla prognosi anche studi di coorte) o dall’insieme delle prove della letteratura scientifica. Perché uno studio raggiunga questo livello è necessaria una sua valutazione critica da parte di revisori esperti (vedi box 1).

· LOE 2 (affidabilità moderata): risultati provenienti da studi che, pur facendo riferimento a esiti clinicamente rilevanti ed essendo stati condotti con metodo scientifico, hanno limiti metodologici che non rispettano i criteri di qualità sufficienti per raggiungere il LOE 1 (potenziale impatto sulla forza delle prove e più di un bias potenziale).

· LOE 3 (assenza di prove): risultati provenienti da studi non controllati (per esempio serie di casi) o che hanno analizzato esiti surrogati (anche se in studi controllati e randomizzati).

 Il downgrading

La presenza anche di uno solo tra gli elementi che compromettono l’affidabilità di uno studio (box 2) determina il passaggio da LOE 1 a LOE 2 o a LOE 3 (downgrading).

Il passaggio dal LOE 1 a LOE 2 o LOE 3 si associa a un cambiamento delle modalità utilizzate per riferire le conclusioni: certa e assertiva per un LOE 1 (per esempio “l’intervento riduce il dolore”), non conclusiva per un LOE 2 (per esempio “l’intervento può ridurre il dolore” o “l’intervento si associa a una riduzione del dolore” o “sembra che l’intervento possa ridurre il dolore”) o ancora più dubitativa per un LOE 3 (“sulla base di studi clinici randomizzati che non hanno considerato esiti clinici, l’intervento ridurrebbe il dolore” o “sulla base di studi clinici condotti senza rispettare la cecità, l’intervento si associa a una riduzione del dolore”). Come si vede da questi esempi, le espressioni sono sempre comunque sintetiche e inequivocabili.

 Le sintesi (overview) e le raccomandazioni

DynaMed Plus  contiene attualmente oltre 7.400 argomenti (topics). Per ciascuna delle malattie/condizioni contenute nel database, suddivise in 31 specialità (box 3), viene fatta una sintesi, che viene continuamente aggiornata sulla base delle ultime prove affidabili disponibili, e vengono anche fornite alcune raccomandazioni, per definire la forza delle quali ci si riferisce ai criteri del GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

In particolare:

· una raccomandazione è “forte” quando, sulla base delle prove disponibili, gli esperti, senza conflitto di interesse e unanimemente, concludono con ragionevole sicurezza che gli effetti positivi di un intervento sono superiori agli effetti negativi (oppure escludono, con la medesima sicurezza, che gli effetti positivi sono superiori a quelli negativi);

· una raccomandazione è “debole” quando, sulla base delle prove disponibili, gli esperti, senza conflitto di interesse e unanimemente, ritengono che effetti positivi e negativi di un intervento si bilancino o che ci sia incertezza sull’entità degli effetti (positivi e negativi). Una raccomandazione debole riflette la mancanza di consenso o la scarsa fiducia degli esperti nelle conclusioni.

Le raccomandazioni provenienti direttamente da linee guida sono riportate invece con il grading originale adottato dalle linee guida, e consentono all’utente il confronto diretto tra linee guida diverse o con le prove al momento disponibili (current evidence).

Per effetto dell’aggiornamento di DynaMed Plus, le raccomandazioni sono sottoposte a una continua revisione e modificate ogni volta che siano disponibili nuove prove in grado di modificare la pratica clinica.

 Conclusioni

Perché un medico possa avvalersi della conoscenza prodotta nella letteratura scientifica internazionale, egli dovrebbe prima ricercare gli studi di proprio interesse (e il più delle volte tali ricerche non sono né semplici né dirette), poi leggerli, tradurli (sono quasi tutti in lingua inglese), valutarne i risultati in termini di attendibilità e forza scientifica, ed in ultimo essere in grado di derivarne conclusioni da poter mettere in pratica. È un lavoro oneroso, che richiede capacità e tempi di cui non sempre si dispone. Con la biblioteca medica virtuale EBSCO, jnvece, ciascun medico può accedere rapidamente ai risultati finali da poter subito utilizzare a livello di pratica clinica. La biblioteca medica virtuale è strutturata in modo da facilitare la comprensione e la messa in azione degli elementi conoscitivi provenienti dal mondo della ricerca da parte dei clinici che operano direttamente sul paziente. Mediante l’accesso a sintesi analitiche e strutturate della letteratura, raccomandazioni, linee guida internazionali aggiornate in tempo reale, il clinico avrà dunque la possibilità di applicare il meglio della conoscenza medica internazionale nel suo flusso di lavoro clinico, integrando tale conoscenza con la propria esperienza, il proprio intuito, le preferenze del paziente, e producendo così migliori decisioni cliniche e cure più efficaci.