La donne sottoposte ad interventi di chirurgia bariatrica non sono oggi eccezionali, ma in gravidanza presentano specifiche problematiche e complicanze che vanno riconosciute e trattate. Gli studi della letteratura sulla gravidanza dopo chirurgia bariatrica tuttavia non sono numerosi e presentano numerosi problemi metodologici e tra questi:

• negli studi retrospettivi non possono essere esclusi errori di richiamo.
• non vi è omogeneità tra casistica studiata e gruppo di controllo; in non pochi casi manca il gruppo di controllo od è carente di dati significativi quali BMI, parità ed età.
• il gruppo di controllo  spesso è costituito dalla gravidanza prima della chirurgia bariatrica nella stessa paziente.
• non di rado non è specificato il tipo di chirurgia bariatrica  e non è corretto paragonare pazienti con differenti tipi di chirurgia bariatrica poiché hanno differenze negli outcomes attesi.
• la maggior parte degli studi presenta casistica limitata ed il breve follow-up  non è in grado di rilevare differenze in outcomes rari, ma rilevanti quali morte neonatale o malformazioni congenite.
• spesso non è quantizzata l’entità della perdita di peso, dato significativo perché la chirurgia bariatrica può trasformare pazienti severamente obese in pazienti obese, che rappresentano comunque gravide ad alto rischio.
• non di rado è studiato lo stato nutrizionale prima del concepimento  (ferro, folati, vitamina B12, vitamine liposobulibili, etc) e non numerosi sono i dati sulla terapia delle carenze nutrizionali.
• spesso non è specificato il tempo intercorso tra intervento e gravidanza.
• non è valutata la qualità della presa in carico della paziente (equipe pluridisciplinare e numero di pazienti trattati) e la distinzione tra pazienti con differente aderenza al management.
• alcuni  studi rassicurano sulle procedure chirurgiche nonostante l’occorrenza di ostruzione intestinale in gravidanza.

Queste considerazioni impongono studi di coorte multicentrici con adeguata valutazione di tutti i parametri ed outcomes materni e fetali significativi a breve e lungo termine. In particolare i deficit nutrizionali vanni indagati prima e dopo chirurgia bariatrica e prima della gravidanza. La gravidanza dovrebbe essere programmata dopo la correzione degli stessi.

L’ostetrico deve essere a conoscenza della storia personale/familiarità della paziente per comprendere le condizioni socioeconomiche ed i fattori di rischio sociale (giovane età, livello di istruzione, reddito, stato civile, etc), della valutazione psicologica (autostima, depressione, altre condizioni psichiatriche, etc), delle caratteristiche clinico-strumentali, del profilo metabolico prima e dopo intervento, dell’indicazione all’intervento, delle carenze nutrizionali pre e postintervento, del tipo di chirurgia effettuata, delle complicanze intra e postintervento, del peso iniziale e dell’entità della perdita di peso nel follow-up. Va indagata anche la consapevolezza della donna sulle possibili complicanze e sui possibili effetti collaterali (caratteristica delle feci, alitosi, feci eccessivamente maleodoranti, etc). Non di rado la paziente non sa riferire con esattezza  il tipo di intervento a cui è stata sottoposta  (che spesso è stringatamente descritto nella cartella clinica) e non si è sottoposta ai controlli programmati. Nell’ambito della stessa tipologia di intervento (soprattutto in quelli causa di malassorbimento), l’aderenza ad un tipo di intervento e la modulazione chirurgica (lunghezza delle anse, etc) effettuata su specifiche condizioni clinico-anatomiche della paziente e dall’esperienza dell’operatore possono modificare significativamente il decorso postoperatorio, l’entità della perdita di peso e l’incidenza di complicanze ed effetti collaterali. Importanti la rapidità e la progressione della perdita di peso e l’insorgenza della gravidanza in relazione al timing dell’intervento. Tutti questi elementi vanno attentamente considerati e discussi con la coppia.

Vanno poste alcune considerazioni che hanno un impatto specifico in gravidanza:

• le modificazioni fisiologiche indotte dalla gravidanza  si sommano a quelle indotte  dalla chirurgia bariatrica con modificazioni significative nell’assorbimento e nella biodisponibilità di nutrienti e farmaci;
• vi è la necessità di distinguere i sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale dovuti alla gravidanza fisiologica (nausea, episodi di vomito, etc) e/o alla iperemesi gravidica, da quelli dipendenti dalla chirurgia bariatrica (ad esempio, da banda gastrica) ed alla possibile associazione con ulteriore aggravamento delle carenze nutrizionali ed alterazioni degli elettroliti. In alcuni casi può essere necessario ricorrere alla nutrizione parenterale;
• la somministrazione delle terapie deve tenere conto delle modificazioni di assorbimento e metabolismo;
• sintomo frequente in gravidanza è il reflusso gastroesofageo (RGE). Va ricordato che il bandeggio gastrico solitamente riduce la prevalenza del RGE sintomatico (dal 33% all’8%), ma è causa di reflusso ed esofagite de novo in circa il 20% dei casi. La sleeve gastrectomy aumenta la prevalenza di esofagite dal 18% al 45%. L’unica procedura bariatrica che riduce il RGE ed i sintomi da RGE è il bypass gastrico con ricostruzione Roux-en-Y. Questi dati sono tuttavia riferiti a popolazione di non gravide e non esistono dati in letteratura sulla gravida.

L’approccio è, quindi, necessariamente pluridisciplinare con psicologo/psichiatra, nutrizionista, chirurgo dedicato alla chirurgia bariatrica (preferibilmente in centro di riferimento), specialista in medicina interna, endocrinologo, ginecologo e staff infermieristico adeguatamente formato. Il counseling del ginecologo è distinto in 3 momenti.

Prima dell’intervento:

• la paziente deve essere consapevole  del miglioramento della fertilità con possibile insorgenza di gravidanza anche se con storia di  infertilità. Vi è, quindi, la necessità della contraccezione nei 12-18 mesi successivi all’intervento per evitare l’insorgenza di una gravidanza nel periodo di massima perdita di peso, poiché sono possibili  restrizione della crescita fetale  ed effetti epigenetici. Il lasso di tempo di 12-18 mesi permetterebbe di correggere i deficit nutrizionali;
• la paziente deve avere consapevolezza dell’indicazione e del tipo di intervento, della fisiopatologia dell’intervento, degli effetti collaterali a carico dell’apparato gastrointestinale (nausea, modificazione contenuto ed odore delle feci, etc) e delle complicanze;
• la paziente deve essere consapevole della necessità  di controlli periodici con screening eseguiti ogni tre-quattro nel primo anno dopo l’intervento e successivamente annualmente ed estesi per tutta la vita  (emoglobinemia, piastrine, ferritina, transferrina, sideremia, elettroliti, fosforo, funzione epatica, albumina, folati, calcio, omocisteina, retinolo, B12)  e della necessità di correggere i deficit nutrizionali. Annualmente sono utili la valutazione della calciuria delle 24 ore, citrato, acido urico, ossalato; selenio ed osteocalcina e carnitina, quando indicati. importante identificare e rimuovere i fattori socioeconomici che hanno effetto sulla aderenza della paziente al management (giovane età, condizioni economiche, etc).

Prima di programmare la gravidanza

• valutare lo stato nutrizionale, le condizioni di salute e la funzionalità dei vari organi ed apparati, sopratutto in quelle che hanno perso peso, ma sono rimaste in sovrappeso;
• screenare e correggere i deficit di micronutrienti, determinare l’omocisteina;
• consigliare di posticipare la gravidanza 12-18 mesi dopo l’intervento;
• consigliare l’assunzione periconcezionale di acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo neurale.

In gravidanza è necessario:

• considerare la gravidanza ad alto rischio;
• fare riferimento alla equipe pluridisciplinare;
• verificare il tipo di chirurgia bariatrica, l’entità della perdita di peso e l’aderenza al programma nutrizionale ed ai controlli prescritti;
• rendere consapevole la gravida e la coppia delle possibili complicanze legate alla chirurgia bariatrica e  dei possibili outcomes ostetrici sfavorevoli;
• definire lo stato nutrizionale e le carenze nutrizionali;
• correggere i deficit  in relazione alle carenze preintervento, quando non corrette in precedenza, alle maggiori necessità legate alle modificazioni fisiologiche dell’organismo gravidico e del feto ed alla perdita di peso. Le modalità e il tipo di supplemento vanno correlati alle modificazione di assorbimento e biodisponibilità nella gravidanza fisiologica ed in quella dopo chirurgia bariatrica. Quanto maggiore è il lasso di tempo intercorso dall’intervento, tanto simili sembrano essere le carenze di micronutrienti, indipendentemente dal tipo di chirurgia bariatrica effettuata, tranne per la carenza di vitamina D che è maggiore dopo interventi che inducono malassorbimento. Il calcio citrato va somministrato alla dose di 1,5-2 gr/die, la vitamina D di 50-150 mcgr/die, il ferro ferroso di 40-65 mg/die, l’acido folico di 4 mg/die. La concentrazione di vitamina B12 va mantenuta >400 pg/mL). Da rilevare che nelle gravide sottoposte a RYGB è significativamente inferiore la concentrazione di retinolo e di betacarotene e nel 75% (vs 20% nel gruppo di controllo) vi è carenza funzionale di vitamina A manifestantesi come cecità notturna. La dose giornaliera di zinco è 15 mg, di magnesio di 200-1000 mg e di iodio 250 mcg. Sono necessari studi per verificare se la  supplementazione normalizzi solo parzialmente i bassi livelli di micronutrienti e se sia in grado di migliorare alcuni outcomes perinatali, ad esempio, l’IUGR. La supplementazione va effettuata sulla scorta dei dosaggi ematici di controllo. La dose di vitamina D deve prevenire o minimizzare il rischio di iperparatiroidismo. La vitamina B12 va somministrata per os o per via im se non adeguatamente assorbita. La carenza di zinco, di cui non è  indicata la determinazione routinaria, va sospettata se sono presenti sintomi specifici;
• lo studio del metabolismo glucidico deve prendere in considerazione le modificazioni dell’assorbimento dei glicidi e l’effetto dumping che alcuni interventi determinano.  La diagnosi di iperglicemia dovrebbe basarsi sul profilo glicemico o sulla glicemia a digiuno e due ore dopo il pasto;
• il controllo del peso in gravidanza è importante, ma non è evidente quale sia l’incremento ponderale ottimale (probabilmente >7 Kg);
• va posta la diagnosi differenziale tra sintomi della gravidanza (fisiologici) o sintomi da banding gastrico (che richiede l’intervento del chirurgo bariatra) o da iperemesi gravidica; è comunque possibile l’associazione delle due patologie;
• la paziente va resa edotta delle possibili complicanze quali ostruzione intestinale, calcolosi biliari ed emorragia dal tratto gastrointestinale. E’ indicato avere elevato indice di sospetto per l’ostruzione intestinale che sembra più probabile quando l’utero è organo intraddominale, durante il travaglio e dopo il parto. E’ una complicanza rara e non è chiaro se sia più frequente nel corso della gravidanza. La gravida deve, quindi, essere consapevole dei sintomi di possibile ostruzione, ernie addominali ed interne;
• la chirurgia bariatrica non si associa a maggiore frequenza di malformazioni, ma in casi singoli sono state descritte anomalie del SNC (da carenza di folati) e lesioni cerebrali (simili a quelle nei feti le cui madri hanno assunto warfarin in gravidanza) dovute a carenza di vitamina K, della quale attualmente non si consiglia supplemento routinario in gravidanza;
• data la maggiore frequenza di IUGR è indicato il monitoraggio della crescita fetale con esami ecografici seriati; dopo sleeve gastrectomy non sembra tuttavia aumentata la prevalenza di IUGR;
• è indicato identificare gli indicatori di rischio per parto pretermine; l’incidenza di parto pretermine dopo sleeve gastrectomy sembra maggiore nelle pazienti ancora obese dopo l’intervento;
• è indicato espletare il parto secondo indicazione ostetrica. Non è documentato se in corso di taglio cesareo vi possa essere maggiore frequenza di lesioni chirurgiche a carico dell’intestino.

Dopo il parto:

• è indicato valutare con attenzione lo stato emotivo della gravida e, se necessario, richiedere la consulenza psicologica/psichiatrica;
• valutare lo stato nutrizionale con  particolare attenzione all’anemia, ripetere la consulenza con il nutrizionista e guidare l’ulteriore perdita di peso;
• prevenire il rischio tromboembolico;
• raccomandare  e supportare l’allattamento materno;
• informare il pediatra sul tipo di chirurgia bariatrica, sul decorso della gravidanza  e sulle carenze nutrizionali riscontrate e corrette. Il pediatra valuta lo stato nutrizionale del neonato e tratta le patologie possibili legate a basso peso, ipocalcemia o rachitismo e deficit vitamina K con  follow-up a lungo termine. Numerosi studi epidemiologici e ricerche hanno dimostrato che l’obesità, il peso eccessivo, l’ipernutrizione in gravidanza, la perdita di peso prima della gravidanza e la chirurgia bariatrica possono modificare la metilazione e l’espressione di geni coinvolti nei pathways metabolici dell’immunità e dell’infiammazione con azione sia intragenica che sul promotore. L’effetto è una modificazione significativa nel nato del rischio di obesità, diabete mellito tipo 2, malattia cardiovascolare, ma sono necessari studi longitudinali a lungo termine. E’ comunque evidente che l’ambiente intrauterino condiziona mediante meccanismi epigenetici i futuri rischi in un delicato equilibrio tra patrimonio genico e modificazioni epigenetiche indotte dall’ambiente intrauterino e postnatale che si trasmettono alle generazioni successive . Ancora non compresi pienamente gli effetti sul neonato legati alla modificazione del microbioma intestinale materno dopo chirurgia bariatrica;
• programmare il follow-up materno a lungo termine.

In conclusione, la chirurgia bariatrica è sempre più diffusa con aumento del  numero di pazienti operate che va incontro a gravidanza. In queste pazienti la gravidanza va considerata ad alto rischio e controllata da un equipe pluridisciplinare al fine di prevenire e ridurre le possibili complicanze.