Si è chiuso il cerchio per la cefalea primaria cronica, patologia neurologica invalidante, spesso sottovalutata, ma che ha un impatto economico e sociale rilevante. La patologia era già stata riconosciuta dalla Legge n. 81 del 2020 come “malattia sociale”. Ma soltanto un recentissimo Decreto del Ministero della Salute ha autorizzato le Regioni ad implementare la presa in carico della patologia. La diagnosi deve essere però accertata da almeno un anno e deve essere effettuata da uno specialista del settore presso un centro accreditato per la diagnosi e la cura delle cefalee. È necessaria l’attestazione dell’effetto invalidante. 

I disturbi delle patologie cefalalgiche primarie comprendono: emicrania, cefalee trigeminali autonomiche (compresi cefalea a grappolo e emicrania cronica parossistica), cefalea tensiva. Gli accertamenti di neuroimaging, in particolare RM, vanno richiesti soprattutto nei disturbi ad insorgenza acuta e/o ad andamento ingravescente. Sono indicati, in particolare, se è presente almeno una delle seguenti condizioni: deficit neurologico focale ad esordio subacuto o incerto, nuova insorgenza, età superiore ai 50 anni, patologia oncologica, cambiamento di un andamento di cefalea ben definito, diplopia, infezione da HIV

Emicrania

L’emicrania è la causa più frequente di cefalea ricorrente di grado medio-grave. A livello mondiale coinvolge almeno il 15% delle popolazioni. Più comunemente inizia durante la pubertà, variando in intensità e frequenza nel corso degli anni seguenti. Diminuisce talvolta dopo i 50 anni. Esiste una familiarietà.
Si ritiene che l’emicrania sia una sindrome dolorosa neurovascolare con alterata elaborazione neuronale centrale, con attivazione di nuclei del tronco encefalico, ipereccitabilità corticale e “cortical spreading depression”. C’è un coinvolgimento del sistema trigemino-vascolare, con rilascio di neuropeptidi che provocano un’infiammazione dolorosa dei vasi cranici e della dura madre. Numerosi studi hanno dimostrato come ci sia una correlazione con il rilascio di neurotrasmettitori e sostanze vasoattive. Tra questi, assumono particolare importanza: la serotonina (5-HT), la dopamina (DA) e, soprattutto, il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP).

Si utilizzano i FANS o il paracetamolo per trattare gli attacchi di emicrania da lievi a moderati. Se gli attacchi peggiorano o sono gravi fin dall’inizio, possono essere utilizzati i triptani o la diidroergotamina. Quando la nausea è rilevante, si può ricorrere alla combinazione di un triptano con un antiemetico. I triptani possono essere associati a FANS. I triptani sono agonisti selettivi dei recettori 1B e 1d della serotonina. Non sono di per sé analgesici, tuttavia bloccano specificamente il rilascio di neuropeptidi che scatenano il dolore emicranico. Sono più efficaci se assunti all’inizio dell’attacco. Sono disponibili in preparazioni per uso orale, endonasale, e sottocutaneo. L’utilizzo eccessivo può portare a forme di cefalea da abuso di farmaci. Possono causare costrizione a livello delle coronarie. Il lasdmiditan (agonista selettivo del recettore della serotinina) o un gepant, come l’ubrogepant o il rimegepant possono essere usati quando i triptani sono controindicati.

Farmaci mirati anti CGRP

I farmaci che agiscono sul peptide legato al gene della calcitonina rappresentano la prima classe sviluppata come terapia mirata per la prevenzione dell’emicrania. Anche i dati presentati molto recentemente al Congresso dell’Accademia Europea di Neurologia hanno confermato che questi farmaci rappresentano una nuova era per il trattamento dell’emicrania e offrono una speranza ai tanti che sono affetti da forme realmente invalidanti. Il peptide legato al gene della calcitonina (CGRP) è una molecola di segnalazione del dolore, nonché un potente vasodilatatore. Come tale, è un importante mediatore dell’emicrania. Esistono due nuovi tipi di farmaci che agiscono su di esso. Il primo, già citato nel precedente paragrafo, è costituito da antagonisti del CGRP a piccole cellule. Sono indicanti come Gepants e competono con il CGRP per occupare il sito di legame del suo recettore. Sono stati approvati per il trattamento degli attacchi acuti, ma non per la prevenzione dell’emicrania. 

Il secondo tipo di farmaci è costituito dagli anticorpi monoconali (MAbs) umani, che, come l’erenumabe il galcanezumab, bloccano la segnalazione del CGRP legandosi al recettore specifico, nelle terminazioni nervose del trigemino e nei gangli. Altri MAbs, come il fremanezumab, si legano allo stesso mediatore CGRP. I MAb, grazie alla loro specificità, hanno effetti avversi pressocchè nulli. Hanno quindi il miglior profilo di sicurezza ed efficacia di tutti i farmaci utilizzati per la profilassi dell’emicrania. Già nel 2022 l’European Headache Federation li aveva inclusi tra le opzioni terapeutiche di prima linea. I MAb si sono dimostrati efficaci anche in assenza di una strategia di disintossicazione da triptani o da altri farmaci.