Scrive per noi la dott.ssa Agata Pellegrino, responsabile del relativo settore, del Centro Trasfusionale del Garibaldi

Nel 2011 mi sono fatta promotrice di questa importante branca della Medicina Trasfusionale e ho messo a punto delle procedure specifiche iniziando a trattare i primi casi clinici rappresentati da lesioni cutanee invalidanti (ulcere), che non rispondevano neanche alle medicazioni di ultima generazione, la prima a sgranare gli occhi di fronte all’alta percentuale di risultati terapeutici risolutivi sono stata io.
Incoraggiata dai risultati e gratificata dalla guarigione di pazienti la cui qualità della vita era nettamente migliorata mi sono rimboccata le maniche e sono andata avanti nonostante la diffidenza e lo scetticismo che mi circondavano. Con costante studio ed aggiornamento ho redatto altri protocolli relativi alla preparazione e all’applicazione clinica degli emocomponenti per unT: al gel piastrinico, utilizzato non solo per il trattamento delle ulcere ma anche in ambito operatorio, si sono aggiunti il PRP (plasma ricco di piastrine), allo stato attuale di largo uso in un’ampia gamma di patologie; la colla di fibrina, usata nelle procedure chirurgiche quale attivatore locale dei fenomeni coagulativi; il collirio da siero autologo ed il concentrato piastrinico-collirio, utilizzati in varie affezioni di pertinenza oculistica refrattarie alle terapie convenzionali. Rendendomi conto che un gran numero di colleghi non conosceva tali prodotti e, di conseguenza, il loro potenziale terapeutico, mi sono impegnata e mi impegno tutt’ora in una attività informativa e divulgativa anche con l’organizzazione di corsi di aggiornamento,relazioni in diversi convegni, pubblicazione autorizzata dall’ARNAS di articoli divulgativi e distribuzione di apposita informativa alle Unità Operative dell’Azienda “Garibaldi” e di altre strutture sanitarie nonché ai medici curante. Oggi si può affermare che non solo la maggior parte dei medici ma anche chi non lavora in campo sanitario, conosce o quantomeno ha sentito parlare di tali emocomponenti. A supporto di ciò si riscontra un aumento considerevole dei pazienti che, per varie patologie, usufruiscono del loro utilizzo.
Adesso andiamo a conoscerli da vicino:
Emocomponenti per uso non trasfusionale (unT).

Sono prodotti dal frazionamento del sangue intero con mezzi fisici semplici o mediante aferesi da personale qualificato. Trattandosi di emocomponenti vengono prodotti per legge nei Servizi di Medicina Trasfusionale accreditati seguendo procedure specifiche e rispettando rigorosamente le “Disposizioni relative ai requisiti di qualità e di sicurezza del sangue e degli emocomponenti” contenute nel Decreto del Ministero della Salute del 2 Novembre 2015.
Possono essere di tipo autologo cioè vengono preparati dal sangue prelevato allo stesso paziente al quale saranno somministrati oppure di tipo omologo cioè da donatore per il trattamento di pazienti non idonei al prelievo. Vediamo subito quali sono i criteri di non idoneità: piastrinopenia, severa anemia, malattie gravi debilitanti, infezioni, neoplasie sul sito di applicazione.

Nel nostro SMT vengono preparate le seguenti tipologie di emocomponenti per unT:
o CPunT  concentrato piastrinico
o PRP  plasma ricco di piastrine
o Gel piastrinico  derivato dal mix di CPunT e trombina
o Colla di fibrina
o Collirio da siero autologo
o Concentrato piastrinico collirio
o Trombina  emoderivato che,insieme al calcio gluconato, serve per attivare il CPunT a Gel piastrinico nella forma gelificata, ottimale per le applicazioni intraoperatorie e per la medicazione delle ulcere. Può essere di tipo autologo o di tipo omologo e viene preparata con protocollo specifico se necessaria per il trattamento topico.In alternativa alla trombina si può utilizzare un componente bioattivo che è l’enzima batroxobina.
Sono tutti prodotti di origine piastrinica e plasmatica (colla di fibrina). La scelta della tipologia di prodotto da utilizzare nei diversi trattamenti dipende dal sito, dal tipo di lesione e dalla modalità di applicazione. Il volume di prodotto necessario è in rapporto all’estensione della lesione da trattare.
Tutti gli emocomponenti per unT possono essere aliquotati e congelati a -40°C per applicazioni differite nel tempo prima della loro scadenza secondo le esigenze cliniche dei pazienti. A tale riguardo è bene sottolineare il fatto che, in termini di efficacia clinica, non vi sono differenze tra i prodotti applicati subito e quelli congelati ed utilizzati dopo scongelamento.
Adesso passiamo a considerare le:
Tecniche di preparazione degli emocomponenti per unT
Gli emocomponenti omologhi, cioè da donatore, si possono preparare a partire da:
a) donazione di sangue intero
b) donazione mediante procedura di aferesi
E’ chiaro che i prodotti di tipo omologo devono essere sottoposti a tutti gli esami di legge secondo normativa vigente ed essere validati prima del loro utilizzo clinico.
Gli emocomponenti autologhi si preparano a partire da:
a) unità di sangue intero da predeposito
b) mediante procedura di aferesi
c) prelievo in provette vacutainer sterili contenenti ACD o Na-citrato.
Ad eccezione degli emocomponenti da aferesi, che già a fine procedura sono prodotti pronti, quelli da sangue intero vengono sottoposti a centrifugazione in apposite centrifughe termoregolabili e la loro lavorazione avviene esclusivamente sotto cappa sterile a flusso laminare per garantire la sterilità.
In base alle necessità cliniche, i prodotti ottenuti possono essere utilizzati subito oppure vengono suddivisi in aliquote, adeguatamente identificate da etichettatura, e congelati per applicazioni cliniche in differita.

Riparazione tissutale
Il processo di riparazione tissutale è legato agli effetti biologici dei Fattori di crescita detti anche Growth Factors (GFs) che sono contenuti negli alfa-granuli delle piastrine dai quali vengono dismessi a seguito di segnali biochimici specifici innescando una cascata di eventi tra di loro coordinati il cui fine è quello di indurre la riparazione e la rigenerazione tissutale.

Semplificando, i processi che si instaurano sono i seguenti:
– Infiammazione: In tale fase le piastrine hanno un ruolo di starter e di modulazione del processo di guarigione. I GFs hanno azione chemiotattica verso macrofagi, monociti e polimorfonucleati che vengono richiamati nel sito da riparare dove esplicano la loro attività.
– Proliferazione e rimodellamento : nella sede di lesione avviene la degranulazione piastrinica con liberazione di molteplici fattori di crescita che promuovono la proliferazione e la migrazione cellulare, la sintesi delle proteine della matrice extracellulare e la neoangiogenesi con aumento della vascolarizzazione essenziale per la rigenerazione cellulare. In pratica ogni fattore di crescita induce specifiche azioni sulla differenziazione e proliferazione di diversi tipi cellulari.
Proprietà degli emocomponenti per unT
a) non sono tossici per i tessuti;
b) stimolano la formazione di vari tipi di cellule e di tessuti;
c) stimolano l’angiogenesi e la rivascolarizzazione tissutale;
d) stimolano i processi biorigenerativi e bioriparativi.
A questo punto ritengo che è necessario chiarire che gli emocomponenti per unT non possono essere utilizzati senza prima fare un’accurata valutazione dei pazienti. Pertanto è importante il rispetto della legge 219/2005 che indica tra le prestazioni di diagnosi e cura di competenza trasfusionale “la verifica dell’appropriatezza delle richieste di sangue e di emocomponenti”. Di conseguenza la necessità di definire l’uso appropriato anche per gli emocomponenti per unT.
L’appropriatezza consiste nella certezza di utilizzare una terapia in un contesto clinico nel quale il beneficio atteso è superiore al rischio che il paziente corre.
Applicazioni cliniche
Costante comune in tutti i casi clinici trattati con emocomponenti per unT è la regressione del dolore già alle prime applicazioni fino alla sua scomparsa quando i processi biorigenerativi indotti dai fattori di crescita piastrinici, a carico delle lesioni, sono completati.
• Chirurgia orale e maxillofacciale: in genere si utilizza il gel piastrinico da solo o associato con materiali allogenici artificiali. In chirurgia parodontale favorisce la cicatrizzazione e l’emostasi. Altri risultati sono: ridotta dispersione del materiale da innesto, aumento della velocità di osteosintesi, ridotto rischio di deiscenza e di contaminazione batterica.
• Ortopedia: negli interventi di osteosintesi, trattamento delle fratture con grosse perdite di sostanza, interventi di resezione dell’ileo che possono esitare in ampie cavità intraossee, impianti-sostituzioni o revisioni di protesi articolari. I risultati comprendono: ridotto sanguinamento, ridotta formazione di ematomi, aumento della rivascolarizzazione e della mineralizzazione e densità ossea, aumento della proliferazione osteoblastica con rigenerazione del tessuto osseo, favoriti la integrazione e il consolidamento delle protesi.
• Nelle pseudoartrosi: input alla formazione di callo osseo, favorita la consolidazione ossea,notevole riduzione dei tempi di guarigione
• Processi degenerativo infiammatori delle articolazioni: gonartrosi, coxartrosi, rizartrosi, artrosi tibio-tarsica, artrosi della spalla, artrosi cervicale, artrosi scapolo-omerale, artrosi dorso-lombare, artrosi sacro coccigea. Altre affezioni degenerativo-infiammatorie e post-traumatiche: tendiniti, tendinopatie, lesioni del tendine, epicondiliti, epitrocleiti, periartrite dell’anca, infiammazioni e lesioni del tendine di Achille, strappi muscolari. In tali casi si somministra il PRP (plasma ricco di piastrine) per infiltrazione. Risultati: miglioramento delle condizioni articolari, riduzione e scomparsa dei processi infiammatori e del dolore con restituito ad integrum e ripresa della motilità.
• Patologie di pertinenza oculistica: ulcere e ferite corneali (anche postraumatiche e da caustici), cheratite ulcerativa recidivante, cheratite erpetica, graft oculare cronica severa,lesioni maculari, epiteliopatia corneale, sindrome dell’occhio secco. In tali casi si utilizzano il collirio da siero autologo o il concentrato piastrinico collirio. L’applicazione terapeutica, prescritta dal medico oculista, viene gestita direttamente a domicilio dal paziente che riceve dal medico del SMT adeguate e chiare informazioni relative alle modalità di conservazione e di auto somministrazione. In ogni caso, la conservazione a domicilio non deve superare i 30 giorni. Tutti i pazienti che hanno fatto uso di Cp-collirio autologo preparato presso il nostro SMT, già al secondo ciclo di trattamento, hanno riferito una notevole regressione dei sintomi che variano in base alla patologia oculare e possono essere: bruciore, dolore, secchezza oculare, lesioni o fissurazioni della cornea, fotofobia, ecc. Alcuni pazienti sono ancora in trattamento mentre altri hanno avuto remissione completa della sintomatologia.
• Ulcere di varia patogenesi: trattamento con gel piastrinico delle lesioni che non guariscono con le medicazioni avanzate di ultima generazione. Risultati: riduzione del dolore già alle prime applicazioni, veloce formazione di tessuto di granulazione, restituito ad integrum della cute con riepitelizzazione cutanea.
• Cardiochirurgia: trattamento e prevenzione delle deiscenze da sternotomia. Aree di danno cardiaco post-infarto con stimolo dell’angiogenesi e della rigenerazione dei miocardiociti.
• Chirurgia vascolare: applicazione del gel piastrinico su linee di sutura di anastomosi vascolari con riduzione del sanguinamento, stimolo dell’angiogenesi e riparazione.
• Neurochirurgia: anastomosi vascolari intracraniche, suture della dura madre dopo craniotomia, brecce della dura madre con perdite di liquor, stimolo alla rigenerazione di lesioni nervose ed innesto di nervi.
• Medicina estetica e chirurgia plastica: le applicazioni sono tante e si può utilizzare il PRP o il gel piastrinico o ambedue sia in ambulatorio sia in sala operatoria. Frequenti trattamenti ambulatoriali di medicina estetica con notevoli risultati sono:
o Biorivitalizzazione cutanea: il PRP viene infiltrato tramite micro-iniezioni con ago molto sottile nel derma del viso, del collo, del decolleté, dell’interno braccia e cosce, delle mani e dell’addome. Si ha un effetto filler immediato e stimolo ad una progressiva sintesi di collagene, elastina e acido ialuronico con tonificazione, rassodamento, distensione delle rughe in modo naturale.

o Trattamento alopecia: infiltrazione di PRP nel cuoio capelluto mediante microiniezioni. I fattori di crescita esplicano la loro azione biorigenerativa legandosi a specifici recettori dei bulbi piliferi. Effetti: rinvigorimento con rallentamento e arresto della caduta dei capelli, alta percentuale di ricrescita soprattutto nei soggetti di sesso femminile.

Gestione completa degli emocomponenti per unT
Comprende varie fasi:
1. valutazione dell’idoneità dei pazienti per il prelievo ed il trattamento topico con prodotto autologo;
2. consulenza specialistica per valutare il trattamento dei pazienti,non idonei al prelievo,con prodotto omologo cioè da donatore;
3. prelievo ai pazienti idonei. Il prelievo è di volume variabile e dipende dal tipo di applicazione clinica;
4. inserimento nel sistema informatico emonet dei dati dei pazienti e degli esami da eseguire. Etichettatura con codice univoco delle provette o della sacca a garanzia della tracciabilità;
5. preparazione delle varie tipologie di emocomponenti per unT come da procedure sotto cappa sterile a flusso laminare;
6. invio al laboratorio analisi dei campioni per esame colturale;
7. controlli random della concentrazione piastrinica;
8. congelamento dei prodotti pronti,suddivisi in aliquote di volume mirato al tipo di trattamento,in congelatore apposito;
9. gestione dell’assegnazione degli emocomponenti;
10. consegna degli emocomponenti accuratamente predisposta con i colleghi che effettueranno il trattamento per rispettare i tempi di applicazione dei prodotti;
11. archiviazione dei moduli di assegnazione e consegna,dei moduli di presa di responsabilità e dei controlli di qualità
Tutte queste fasi vengono espletate come da procedure certificate e accreditate ed inserite nel manuale della qualità del nostro SMT.
Vi è una modulistica specifica che comprende:
-documento informativo e consenso informato per il paziente;
-informativa trattamento dati personali e sensibili dei pazienti;
-modulo informativo per il ritiro ed il trasporto degli emocomponenti per unT;
modulo informativo per il medico per una corretta gestione degli emocomponenti per unT;
-modulo di presa di responsabilità del medico per l’utilizzo degli emocomponenti per unT da restituire compilato al SMT(per la tracciabilità dei prodotti e lo smaltimento dei rifiuti speciali);
-modulo informativo per i pazienti per una corretta gestione degli emocomponenti per uso collirio a domicilio.
Le prestazioni vengono effettuate, per la maggior parte, con richiesta del medico curante e con attività di intramoenia.
Concludo con le foto di un caso clinico trattato con gel piastrinico preparato presso il nostro SMT e i cui risultati sono evidenti dalle immagini.

Contatti: Servizio di Medicina Trasfusionale P.O.”Garibaldi” centro –Catania.

Dott.ssa D. Pellegrino tel.095/7594383-2022 cell.340/4021975