Intervista al Direttore dell’UOC Malattie infettive dell’AO Cannizzaro, Carmelo Iacobello.

Il World AIDS Day è un appuntamento che si ripete ormai da 18 anni. Infatti la prima campagna di sensibilizzazione risale al 1988 ed ha avuto origine al Summit mondiale dei ministri della sanità sui programmi per la prevenzione dell’AIDS. Era  un’epoca in cui la malattia rappresentava una vera emergenza, soprattutto per il numero di vittime che provocava tra i contagi, a causa della scarsa efficacia dei pochi farmaci antiretrovirali disponibili.

• Qual’è la situazione attuale?
• La gestione dell’infezione da HIV ha subito una vera rivoluzione quando sono stati immessi in commercio farmaci molto efficaci capaci di inibire la sintesi delle proteine del virus HIV, denominati Inibitori delle Proteasi (IP), che dati in associazione con gli inibitori nucleoosidici della trascrittasi inversa (NRTI) e con i non nucleosidici (NNRTI) hanno rappresentato una svolta nella sopravvivenza dei malati di AIDS. Di più: la terapia di combinazione dell’AIDS, oggi denominata c-ART  attualmente può contare su cinque classi di farmaci antiretrovirali, variamente combinabili in protocolli previsti dalle linee guida: (a) RTI (NRTI e NNRTI); (b) PI; (c) inibitori della fusione della membrana virale con quella cellulare; (d) inibitori del legame al corecettore virale; (e) inibitori dell’integrasi virale.Gli endpoints finali delle terapie sono due: a) aumentare o perlomeno mantenere stabile il numero di linfociti CD4, così da rallentare il più possibile l’evoluzione verso l’immunodeficienza conclamata (AIDS), b) ridurre al minimo il valore della carica virale (viremia) all’interno del sangue del paziente. In particolare questo secondo punto sta acquisendo sempre più importanza poiché si è visto che riducendo la viremia si assiste ad una riduzione della possibilità di propagazione dell’infezione dal soggetto infetto ad individui naïve attraverso pratiche sessuali non protette o comunque comportamenti considerati a rischio. L’inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (cART) è da correlare a molteplici fattori che riguardano sia la salute della persona con HIV, a breve e a lungo termine, sia il ruolo della cART nella riduzione della trasmissibilità dell’infezione stessa, mirante anche a contenere l’epidemia (TasP, Treatment as Prevention). Alla luce della pubblicazione dei due importanti studi randomizzati START e TEMPRANO viene ribadita, da quasi tutte le linee guida internazionali, l’importanza di proporre la cART a tutte le persone con infezione da HIV, indipendentemente dal loro quadro immuno-virologico. Anche nella donna in gravidanza viene fortemente raccomandata la terapia c-ART precoce, al fine di minimizzare i rischi di trasmissione verticale al feto. Sulla scelta dei farmaci si impongono due variabili: i test di resistenza ai fini della identificazione di mutanti resistenti e la identificazione di soggetti ipersensibili all’abacavir attraverso la ricerca dell’allele HLA B5701.

• Però, nonostante i progressi nel campo terapeutico che hanno portato a tassi di sopravvivenza notevoli, rendendo di fatto l’AIDS una malattia cronica alla stessa stregua di patologie cronico-degenerative, come il diabete o l’ipertensione arteriosa, l’HIV continua a rappresentare un grave problema di sanità pubblica a livello globale…
• Secondo i dati dell’ultimo report UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS), nel 2015 ci sono state, in tutto il mondo, oltre 2 milioni di nuove diagnosi di infezione da HIV e sono 36,7 milioni le persone che vivono con l’infezione da Hiv. Gli ultimi dati forniti dall’ECDC (Centro Europeo per il controllo delle Malattie), riferiti al 2014, riportano circa 30.000 nuove diagnosi di infezione da Hiv nei 31 paesi dell’Unione Europea e European Economic Area (EU/EEA). L’Italia, con un’incidenza del 6,1 per 100.000 abitanti, si posizionava nel 2014 al 12° posto rispetto ad altri paesi dell’Europa occidentale, mostrando un andamento stabile negli ultimi 5 anni. I dati dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità) aggiornati  al 31 dicembre 2015 portano invece l’Italia si 13° posto in termini di incidenza Hiv tra le nazioni europee, registrando un lieve calo delle diagnosi di HIV e di casi di AIDS. I dati dell’ISS ci danno anche informazioni circa i gruppi maggiormente esposti. Nel corso dell’intero periodo compreso tra il 1985 e il 2012 si è riscontrata una prevalenza complessiva maggiore fra eterosessuali e omosessuali, mentre si è fortemente ridotto il numero di tossicodipendenti e emotrasfusi. Analizzando nel dettaglio i dati riportati nell’ultimo notiziario Iss dell’aprile 2014, si è indicato chiaramente che nel corso dell’intero periodo di osservazione il 31% degli HIV-Positivi ha scoperto la sieropositività al momento del test. Le implicazioni sociali di tale scoperta sono facilmente deducibili, al momento che un ritardo nella diagnosi di una patologia contagiosa per anni, comporta un rischio di trasmissione ai soggetti recettivi elevatissimo, in assenza di un trattamento efficace.
• A che età si contrae oggi l’AIDS?
• Sebbene l’età media degli HIV-Positivi nel corso dell’intero periodo risulti essere attorno ai 31 anni, preoccupa l’aumento dei casi nei giovani compresi fra ed i 15-24 anni. Se nell’immaginario comune l’HIV è una malattia del’età adulta, l’ISS ci dice che non è così: il picco di incidenza registrato nei dati del 2012 indicano la fascia d’età compresa fra i 25-34 anni come la più a rischio. Purtroppo la stragrande maggioranza degli individui non si sottopone al test HIV per screening, né in seguito a rapporti sessuali a rischio o per accidentali contatti con il sangue ma, purtroppo, lo fa quando ha già sviluppato i sintomi di HIV-correlati. In linea con quanto precedentemente detto, i sieropositivi molto spesso non sanno di esserlo. Ciò aumenta la probabilità di contagio spiegandoci, per giunta, il motivo per cui l’incidenza dei nuovi casi è correlata a rapporti sessuali non protetti piuttosto che ai vecchi metodi di contagio. Inoltre la mancata conoscenza dello stato di sieropositività, comporta un significativo aumento di casi di AIDS conclamato che esordiscono con patologie AIDS-definenti gravi, quali polmonite da pneumocystis jerovecii, meningiti criptococciche, neurotoxoplasmosi, leucoencefalopatia multifocale progressiva, tubercolosi, ecc.
• Tanto si è fatto, tanto resta ancora da fare…
• La prevenzione, arma più potente che ci sia, resta la prima cosa da fare. Pertanto ecco un piccolo vademecum per dell’infezione da HIV, dalle misure anti-contagio:

1. Evitare rapporti sessuali non protetti
2. Evitare l’uso di siringhe o aghi non sterili
3. Se HIV+ e puerpere istituire una terapia antiretrovirale profilattica per il feto e seguire un follow up dettagliato durante tutta la gestazione
4. Se HIV+ seguire una terapia antiretrovirale PRIMA che ci sia AIDS conclamati
5. In caso di sospetto contagio per pratiche non protette con individui possibilmente infetti fare accertamento diagnostico
6. In caso di rapporti non protetti con persone note ammalate o uso di aghi non sterili e di forte sospetto fare test alla ricerca dell’HIV
7. La negatività del test potrebbe non essere sufficiente ad escludere il contagio se è stato fatto prima del periodo della finestra diagnostica (7-10 giorni con i test di 3° generazione)
8. In caso di positività del test il contagio è certo – a meno di rarissimi errori del laboratorio.
9. Se positivi informare tempestivamente il proprio medico di famiglia, familiari, conoscenti, e parenti, qualunque persona con cui si abbia rapporti di convivenza o intimi che potrebbe a sua volta infettarsi.
10. Se positivi non farsi prendere dal panico: si può vivere, e bene, con l’HIV se si seguono tutti i protocolli.

Inoltre le campagne di sensibilizzazione della popolazione attraverso la somministrazione di test rapidi, come ad esempio il test salivare, possono contribuire in maniera efficace ad una nuova consapevolezza del problema e rappresentare una via complementare ad auspicabili campagne di propaganda televisiva. In Italia non è consentita la vendita del test salivare ai cittadini privati e può essere praticato solo in presenza di un medico, possibilmente anche di uno psicologo, presso un ambulatorio medico o in apposite strutture. Tutte le informazioni relative al test ed al suo eventuale esito devono essere gestite da personale qualificato, adeguatamente formato e in grado di effettuare un’appropriata attività di counselling.